结肠粪性穿孔临床表现

2008-12-24 13:20:34 来源:

      【病因学】

      慢性便秘是粪性溃疡的主要致病因素。其发病机理可能为:①结肠内的干结粪块直接压迫肠粘膜,使粘膜发生压迫性缺血坏死,进而形成溃疡乃至穿孔;②大量的粪块淤积于结肠内使肠管高度扩张,肠内压力升高并超过肠壁的毛细血管弥散压,特别是系膜缘对侧的肠壁,导致肠壁的缺血和坏死;③粪块引起的机械性肠梗阻,肠内压升高而致的直接穿孔,尤以当肠壁已有病变存在时。粪块作用使肠腔扩张,当内压高于肠壁毛细血管灌注压时,特别是对系膜缘,首先发生溃疡,随后导致穿孔。粪性穿孔多发生于乙状结肠和直肠乙状结肠交界处,因为此处易形成粪块;结肠远端横结肠中段血供较差;以及乙状结肠和直肠乙状结肠外管腔较窄,肠腔压力高达0.49~1.81kPa(5~100cmH2O)。

     【病理改变】

      粪性溃疡有两种:①发生于梗阻病变近端的某一部位;②粪块直接压迫形成。溃疡外形常与嵌塞粪块的形状相似。溃疡深度超过粘膜,常为多发。穿孔发生于溃疡中部,呈圆形或卵圆形。组织学显示缺血性坏死和炎症反应。Grinvalsky的描述是肠粘膜受粪块压迫变平,粘膜缺血坏死形成单发或多发的溃疡病灶,其轮廓与邻近的粪块形状相似。镜下见粘膜剥脱,组织缺血坏死和程度不等的炎症反应。上述病理特征是区别SP与结肠特发性穿孔的主要根据。因为临床上两者均便秘史,但后者的穿孔呈撕裂状,肠粘外翻,组织病理检查正常。 

      由于粪性穿孔的结肠存留大量粪块,部分病人为多发穿孔(21%),组织炎症和坏死过程并非仅限于穿孔区域,而穿孔呈开放状态,故保守治疗难以治好。 

      【临床表现】

      SP好发于老年人,腹痛一般开始于左下腹,逐渐累及全腹,排便活动往往致腹痛突然加剧,就诊时均已有腹膜炎表现。约1/3的病人可因肠内的大量粪块而在腹部触及包块。半数病人在腹部X线平片有膈下游离气体,有时还可见粪块阴影和钙化粪块影。诊断性腹穿有助于了解腹膜炎的性质。SP缺乏特异的临床表现,术前确诊率低,Serpell统计仅为11%。提高术前确诊率的关键在于对本病有充分的认识,Serpell提出当老年腹膜炎患者病前有慢性便秘史,腹部可触及包块,腹部X线平片上有膈下游离气体和粪块阴影时,应高度考虑为结肠粪性穿孔。

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樱井英幸

樱井英幸

河北一洲肿瘤医院

擅长:质子治疗,放射治疗,质子束疗法治疗肝癌,X射线治疗,近距离放射治疗

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